Уведомление за нежелана реакция

Можете да ни информирате за подозирана нежелана реакция в свободна форма, като моля, посочете следното:
• Вашето име, фамилия, професия, името на фирмата, адрес и телефонен номер;
• Инициалите на пациента, неговата / нейната възраст, пол и тегло/;
• Продуктът, който се подозира, че причинява реакция, дозировка, консумация и продължителността на консумацията му, заболяването, което се лекува;
• Информация за предполагаеми нежелани реакции: продължителност (дати за начало и край) и резултата (пациентът се е възстановил, се възстановява, URD продължава и т.н.), дали URD е била потвърдена от лекар; оценка на линк към консумация на лекарства (съмнение за възможно, вероятно, някои);
• Съпътстващи заболявания;
• Информация за други лекарства в употреба: тяхната дозировка, режим на консумация, продължителността (дати за начало и край), индикации.

Моля, изпратете попълнения формуляр:
• чрез мейл адрес: Moletu път 11, LT-08409 Вилнюс, Литва; или Taikos AV. 102, LT-51195 Каунас, Литва;
• факс: +370 37 760815, +370 5 2701223;
• електронна поща NRV@valentis.lt
 

Искрено Ви благодарим за Вашето съдействие!

Обратно